Банк

Рефератов

Современное хирургическое лечение паховых грыж










Курсовая работа

по оперативной хирургии и топографической анатомии

на тему:

Современное хирургическое лечение паховых грыж



Содержание


Вступление

Цели и задачи

. Анализ анатомии паховой области

.1 Анатомия паховой области

.2 Анатомия и эмбриология паховых грыж

. Традиционные способы лечения паховых грыж

.1 Герниопластика: общие сведения

.2 Традиционные методики

. Принципы современного лечения паховых грыж с использованием передовых технологий

.1 Пластика без натяжения тканей

. Выводы

.1 Вывод по анализу анатомических особенностей паховой области

.2 Вывод по традиционным методам пластики грыж

.3 Вывод по применению современных методов герниопластики

Приложения

Список литературы



Вступление


Грыжа - дефект поддерживающих структур, через который могут выходить удерживаемые органы. Операции грыжесечения входят в число наиболее распространенных хирургических вмешательств.

Грыжи могут быть первичными и рецидивными. Первичные грыжи в большинстве случаев являются врожденными. При рождении может присутствовать сам дефект или слабое место, которое со временем становится грыжей. Первичные грыжи не вызываются поднятием тяжестей и физическими усилиями. Протрузия органов может возникнуть в зоне слабого места в результате поднятия тяжестей и впервые отмечаться самим пациентом непосредственного с этого момента, однако поднятие тяжестей не приводит к формированию слабых мест и дефектов брюшной стенки.

По другой классификации грыжи делятся в зависимости от локализации. Пупочные грыжи формируются вокруг пупка. Эпигастральные грыжи, которые также носят название эпиплоецеле, формируются по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком. Грыжи паховой зоны делятся на паховые грыжи (располагаются выше паховой связки) и бедренные грыжи (располагаются ниже паховой связки). Грыжи Spigelian являются очень редким заболеванием и располагаются справа или слева от средней линии живота на линии между серединой и передней верхней остью подвздошной кости. Существует четыре типа диафрагмальных грыж: грыжи пищеводного отверстия (скользящие и параэзофагеальные), а также грыжи Morgagni и Bochdalek

Скользящими называются грыжи, в которых одной из стенок грыжевого мешка является орган. Наиболее часто в формировании скользящих грыж участвуют толстая кишка или мочевой пузырь. Стенка тонкой кишки может быть ущемлена в грыже. В таких случаях, при отсутствии перекрытия просвета кишки, симптомы кишечной непроходимости могут отсутствовать. Грыжи такого типа называются пристеночными или грыжами Рихтера (Richter). Особым типом Рихтеровской грыжи является грыжа, при которой ущемляется Меккелевский дивертикул. Грыжи такого типа называются грыжами Литтре (Littre).

Паховые грыжи делятся на прямые и косые. Они также могут быть разделены на первичные (всегда врожденные) и рецидивные.


Цели и задачи


Цель работы:

Оценить возможности хирургического лечения грыж на современном этапе

Задачи:

. Проанализировать анатомию паховой области и механизмы возникновения грыж

. Изучить традиционные способы хирургического лечения грыж

3. Рассмотреть принципы современного лечения с использованием новых технологий в хирургии


1. Анализ анатомии паховой области


.1 Анатомия паховой области


Паховая связка проходит от передней верхней ости подвздошной кости до лобковой кости. Паховый канал располагается параллельно и приблизительно на один поперечный палец медиальнее паховой связки, но его протяженность меньше длины паховой связки. Паховый канал идет вниз к лобковой кости, но достигает передней верхней ости подвздошной кости. При диссекции пахового канала сначала рассекается кожа, а затем подкожная жировая клетчатка. Затем фасция Scarpa и лежащий глубже слой жировой клетчатки, затем апоневроз наружной косой мышцы живота. Апоневроз наружной косой мышцы живота является верхней границей пахового канала. Со стороны нижнего конца этот апоневроз образует наружное паховое кольцо. Направление волокон наружной косой мышцы живота в этой зоне - с латерально-верхнего края к медиально-каудальному. В основном от передней верхней ости подвздошной кости к лобковой кости, параллельно паховой связке. В большинстве областей живота внутренняя косая мышца располагается непосредственно под наружной косой мышцей живота. В паховом канале волокна внутренней косой мышцы окружают структуры семенного канатика и проходят в паховом канале в виде шнура. Волокна внутренней косой мышцы в этой области называются мышцей поднимающей яичко (m. cremaster). Дно (или задняя стенка) пахового канала образовано поперечной мышцей живота и поперечной фасцией. Под этим слоем располагается преперитонеальная (также называемая проперитонеальная) жировая клетчатка, а под ней лежит брюшина.

Высшей точкой пахового канала является внутреннее паховое кольцо. Его не видно до того, пока не будет отведена наружная косая мышца. Внутреннее паховое кольцо формируется с медиальной стороны поперечной мышцей живота и поперечной фасцией. Латеральной границей внутреннего пахового кольца является поперечная мышца живота, латеральная граница определяется не столь четко как медиальная. Волокна внутренней косой мышцы покрывают внутреннее паховое кольцо, поворачиваясь над структурами семенного канатика и, таким образом, формируя запирательный механизм над внутренним паховым кольцом, который сокращается совместно с сокращениями внутренней косой мышцы живота. Нижний, медиальный край внутреннего пахового кольца пересекается нижней эпигастральной артерией и веной. Последние располагаются глубже поперечной мышцы живота и поперечной фасции и не видны до тех пор вышеуказанные структуры не будут отодвинуты книзу. Семенной канатик, артерия яичка и две или три вены яичка выходят из брюшной полости через внутреннее паховое кольцо. У женщин через внутреннее паховое кольцо выходит из брюшной полости круглая связка. В обоих случаях выходящие через внутреннее паховое кольцо окружены волокнами мышцы поднимающей яичко.

Паховая связка имеет линейную форму и проходит между передней верхней остью подвздошной кости и верхней границы лобка. Глубже ее и почти параллельно проходит tractus iliopubicus. Ниже tractus iliopubicus расположена связка Купера (Cooper).

Дно пахового канала, которое формируют поперечная мышца живота и поперечная фасция, имеет треугольную форму и иногда его называют Хессельбаховским треугольником (треугольник Hesselbach). Латеральной границей этого треугольника является паховая связка. Медиальной границей - латеральный край фасция прямой мышцы. Верхняя граница пахового канала - нижняя эпигастральная артерия и вена. Они видны через внутреннее паховое кольцо.


1.2 Анатомия и эмбриология паховых грыж


Паховые грыжи могут быть разделены на косые и прямые паховые грыжи. Косые паховые грыжи проходят косо через внутреннее паховое кольцо и окружены волокнами m. cremaster, в том месте, где она спускается книзу пахового канала параллельно семенному канатику и сосудам яичка. Прямые паховые грыжи проходят через дно пахового кольца. Косые паховые грыжи выходят из брюшной полости латеральнее нижней эпигастральной артерии и вены, а прямые паховые грыжи выходят из брюшной полости медиальнее этих сосудов (см. приложение № 1).

До рождения яички располагаются под почками. В ходе внутриутробного развития яички опускаются, выходят из живота через внутреннее паховое кольцо. Яички выходят из брюшной полости через внутреннее паховое кольцо и проходят через паховый канал, а затем опускаются в мошонку. Нарушение этого процесса обозначается термином крипторхизм. При опущении яичек карман брюшина, носящий название processus vaginalis, спускается кпереди, После того, как яички опустились в мошонку, processus vaginalis атрофируется (исчезает), как если processus vaginalis не атрофируется и остается открытым в брюшную полость, остаточная часть processus vaginalis может участвовать в формировании грыжевого мешка при косых паховых грыжах. Открытый processus vaginalis имеется у 80% детей при рождении, и еще чаще обнаруживается у недоношенных новорожденных. В большинстве случаев к двум годам жизни происходит закрытие processus vaginalis. Когда петля кишки проникает в processus vaginalis, внутреннее паховое кольцо растягивается и processus vaginalis не атрофируется. Если processus vaginalis закрыт со стороны внутреннего пахового кольца, но открыт снаружи от него, может сформироваться гидроцеле (полость, заполненная жидкостью). В связи с этим косые паховые грыжи всегда являются врожденным дефектом, обусловленным нарушением атрофии processus vaginalis. Протрузия органов в грыжевой мешок может отмечаться с момента рождения или возникнуть позже. Грыжи, возникающие много позже, являются результатом проникновения петель кишечника в потенциальный грыжевой мешок, который существовал еще до рождения. Прямые паховые грыжи являются результатом наличия слабых мышц в дне пахового канала. При грыжах этого типа протрузия органов в момент рождения отсутствует. Грыжи этого типа выявляются позднее, когда под действием повышенного давления в области слабого места возникает смешение органов.

По классификации Жильбера паховые грыжи делятся на несколько типов.

Типы 1, 2 и 3 - это косые паховые грыжи. Типы 4 и 5 - это прямые паховые грыжи. Три типа косых паховых грыж различаются размерами внутреннего пахового кольца. При грыжах 1 типа внутреннего паховое кольцо имеет нормальные размеры. При грыжах 2 типа внутренне паховое кольцо пропускает один палец после диссекции грыжевого мешка и его вправление через кольцо. При грыжах 3 типа внутреннее паховое кольцо пропускает два пальца после вправления грыжевого мешка через кольцо. При грыжах 4 и 5 типов внутреннее паховое кольцо имеет нормальные размеры, а сами грыжи различаются размером дефекта дна пахового канала. При грыжах 4 типа имеется большой дефект дна, а при грыжах 5 типа дефект невелик и обычно пропускает только один палец. Шестой типа паховых грыж объединяет признаки прямой и косой грыжи и часто называется "панталонным" (см. приложение № 6)

Соотношение частота косых и прямых грыж составляет 2:1 [2, с. 124-137].


2. Традиционные способы лечения паховых грыж


.1 Герниопластика: общие сведения


Разработано множество различных методик лечения паховых грыж. Нехирургическое лечение бандажами представляет только исторический интерес. Этим методом непродолжительное время могут контролироваться симптомы небольших, вправимых паховых грыж, однако, с возрастом, грыжевое отверстие будет продолжать увеличиваться. Хирургическое вмешательство, обозначаемое как герниорафия или герниопластика, является единственным методом лечения грыж.

Все методы хирургического лечения грыж могут быть разделены на два типа.

При операциях первого типа соединение тканей происходит с их натяжением (иногда такие операции называются "традиционными"),

при втором типе операций натяжение тканей отсутствует, и используются имплантаты. Грыжа - это отверстие. Отверстие может быть устранено путем стягивания его краев (с натяжением тканей) или закрыто имплантатом сверху или снизу (без натяжения тканей).

Короткое замечание о герниопластике при паховых грыжах из лапароскопического доступа. С развитием оперативной лапароскопии в начале 1990-х гг. данная техника применялась при множестве хирургических вмешательств. С тех пор, практически любая операция в абдоминальной хирургии была выполнена лапароскопически. Во многих случаях экономический результат был неудовлетворительным, кроме того большая частота рецидивов не дала возможности к широкому распространению этого метода.



2.2 Традиционные методики


Хирургическое лечение паховых грыж традиционными методами подразумевает проведение пластики, направленной на укрепление передней, либо задней стенки пахового канала. Операция производится без применения инородных материалов.

Пластика по Marcy была разработана в 1892 г. и используется только при косых паховых грыжах. Данная методика подразумевает вправление грыжевого мешка, и закрытие внутреннего пахового канала путем наложения от одного до трех швов. Это приводит к натяжению тканей внутреннего пахового кольца, что, в свою очередь, вызывает формирование рецидивных косых паховых грыж и изменению направления усилий в области дна пахового канала, что может привести к формированию прямых рецидивных паховых грыж.

Способ Боброва-Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами - верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя, таким образом, дубликатуру.

Способ С.И. Спасокукоцкого заключается в том, что внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к паховой связке одним рядом узловых шелковых швов. Затем наружный лоскут апоневроза подшивают поверх внутреннего.

При пластике связки Купера или пластике по McVay дно пахового канала подтягивается в латеральном направлении и фиксируется к связке Купера под паховой связкой. Это приводит к натяжению тканей в области дна пахового канала. Для ослабления натяжения тканей дна пахового канала, являющегося результатом применения данного метода, часто делаются разрезы передней прямой мышцы живота (см. приложение № 2)

Способ М.А. Кимбаровского. После обработки и отсечения грыжевого мешка внутренний лоскут рассеченного апоневроза и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступя на 1 см от края разреза. Иглу проводят вторично только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край паховой связки .Наложив четыре-пять таких швов, их поочередно завязывают; при этом край внутреннего лоскута апоневроза подворачивается под край мышц и приводится в плотное соприкосновение с паховой связкой.

Пластика по Shouldice является модификацией пластики по Bassini, подразумевает четырехслойное закрытие дна пахового канала. После диссекции косого грыжевого мешка (если он есть) дно пахового канала вскрывается от внутреннего пахового кольца до лобка. Затем дно пахового канала закрывается с использованием четырех слоев непрерывных швов, чтобы медиальный край дна пахового канала перекрывал его латеральный край. Два последующих слоя перекрывают два первых слоя, при этом край прямой мышцы живота подтягивается ближе к паховой связке. При использовании данной методики основное натяжение тканей происходит в области дна пахового канала.

Способ Бассини направлен на укрепление задней стенки пахового канала. После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Наложение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы сшивают край в край над семенным канатиком.

Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. Заключается в наложении швов между наружным краем влагалища прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (Купера) от лонного бугорка до фасциальных футляров подвздошных сосудов. Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке.

Затем формируют дупликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота. [3, с.76 - 132].

паховый грыжа герниопластика натяжение

3. Принципы современного лечения паховых грыж с использованием передовых технологий


.1 Пластика без натяжения тканей


При герниопластике без натяжения тканей для заполнения или закрытия грыжевого дефекта используется имплантат, что предотвращает дальнейшую протрузию. Использовались различные методы и виды имплантатов. Естественные ткани, такие как широкая фасция бедра, иссекались и использовались в качестве заплатки. Подкожная вена скатывалась и использовалась в качестве обтуратора при бедренных грыжах. Кроме того, для укрепления зоны грыжевого дефекта использовались различные синтетические имплантаты. Ими были металлы, такие как нержавеющая сталь и тантал, а также синтетические ткани, такие как полиэстер, полипропилен и политетрафлюороэтилен (PTFE). Идеальный сетчатый имплантат должен обладать следующими свойствами:

  • размер пор должен быть достаточным для врастания тканей
  • стимулировать рост фибробластов
  • быть достаточно инертным, чтобы уменьшить реакцию отторжения, аллергическую реакцию и инфицирование
  • быть достаточно крепким, чтобы предотвратить развитие ранних рецидивов
  • быть достаточно гибким, чтобы сохранять свою целостность.
  • PROLENE* (полипропилен) Hernia System создана для пластики паховых грыж без натяжения тканей. Данное изделие объединяет в одном простом в использовании устройстве три компонента наиболее распространенных сеток, используемых в настоящее время при герниопластике открытым способом. Этими тремя компонентами являются:
  • Внутренний лоскут, подобный тому, что используется при бесшовной пластике по Gilbert. Наружный лоскут, подобный тому, что используется при пластике по Lichtenstein.
  • Соединительный цилиндр между двумя вышеупомянутыми частями имеет меньший объем, чем обтурирующий имплантат, описанный Rutkow, и не на столько тяжел, как листовой обтурирующий имплантат описанный Lichtenstein.
  • PROLENE (полипропилен) Hernia System изготовлена из высокопористого полипропилена для оптимального врастания тканей. Эта законченная цельная система может использоваться для лечения паховых грыж любого из шести типов. При косых паховых грыжах герниопластика начинается с отделения грыжевого мешка от структур семенного канатика по направлению к внутреннему паховому кольцу. Затем грыжевой мешок лигируется и вправляется через внутреннее паховое кольцо в соответствии со стандартной хирургической техникой. Внутренний лоскут складывается, вводится через внутреннее паховое кольцо и расправляется в преперитонеальном пространстве под поперечной фасцией. Цилиндр располагается во внутреннем паховом кольце, создавая тем самым защиту по типу обтуратора дополнительно к действию внутреннего лоскута, предотвращая формирование рецидивных грыж. Наружному лоскуту придается форма, обеспечивающее свободное прохождение структур семенного канатика. Структуры семенного канатика по выходу их внутреннего пахового канала располагаются поверх наружного лоскута имплантата, там, где он покрывает дно пахового канала. До сшивания наружной косой мышцы наружный лоскут имплантата по желанию хирурга сшивается вокруг дна пахового канала. Затем сшиваются волокна наружной косой мышцы над структурами семенного канатика и наружным лоскутом имплантата.
  • Герниопластика при прямых паховых грыжах может быть выполнена по одной из двух методик. В соответствии с первой из них хирург отыскивает и занимается имеющимся косым грыжевым мешком, проперитонеальное пространство расширяется через внутреннее паховое кольцо. Затем внутренний лоскут складывается и вводится через внутреннее паховое кольцо, как и при герниопластике по поводу косых грыж. Затем для закрытия грыжевого отверстия внутренний лоскут распрямляется под дном пахового канала. Наружный лоскут располагается над дном пахового канала и окружает структуры семенного канатика, как и при косых паховых грыжах, что было описано выше. Результат операции представлен выше на рисунке слева.
  • В соответствии с альтернативной техникой герниопластики при прямых паховых грыжах выполняется циркулярный разрез дна пахового канала вокруг дефекта. Действуя через грыжевое отверстие, формируется пространство между дном канала и брюшиной (создается предбрюшинное пространство). Затем внутренний лоскут имплантата вводится через дефект и расправляется под дном пахового канала в предбрюшнном пространстве.
  • Цилиндр помещается в грыжевое отверстие для дополнительной защиты от развития рецидивов. Наружный лоскут располагается над дном пахового канала и ему придается форма, обеспечивающее свободное прохождение семенного канатика. Структуры семенного канатика могут располагаться поверх наружного лоскута трансплантата. На наружный лоскут имплантата по желанию хирурга могут быть наложены швы вокруг дна пахового канала. Затем наружная косая мышца сшивается над структурами семенного канатика и наружным лоскутом имплантата (см. приложение № 3).
  • Использование металлических сетчатых имплантатов было прекращено много лет назад в связи с тем, что постоянные движения в паховой области приводили к разрушению имплантатов. Имплантаты из полиэстера обладают многими необходимыми свойствами, однако, вызывают более выраженную реакцию со стороны окружающих тканей, чем имплантаты из полиэстера. PTFE вызывает очень умеренную реакцию со стороны окружающих тканей, но его порозность крайне низка, что сильно замедляет врастание тканей. Полипропиленовые сетчатые имплантаты изготавливаются из монофиламентных нитей и более устойчивы к развитию инфекций, чем имплантаты из полиэтилена или PTFE. Кроме того, в связи с формой плетения, полипропилен обладает всеми свойствами идеального сетчатого имплантата; полипропиленовые сетчатые имплантаты стали стандартным материалом, используемым в настоящее время при герниопластике без натяжения тканей.
  • Наиболее часто используемая в настоящее время техника герниопластики без натяжения тканей называется пластикой по Lichtenstein. Эта техника используется как при косых, так и при прямых паховых грыжах. При наличии косого мешка производится его диссекция и вправление через внутреннее паховое кольцо. Хирурги, не отсекающие грыжевой мешок, полагают, что пациенты испытывают меньше неприятных ощущений, если грыжевой мешок вправлен. Затем дно пахового канала закрывается сетчатым имплантатом, который разрезается с целью вмещения структур семенного канатика.
  • Сетка может подшиваться или не подшиваться к внутренней косой мышце с медиальной стороны и паховой связке с латеральной. Сетка укрепляет дно пахового канала, чтобы предотвратить развитие прямых рецидивных грыж, а также для того, чтобы предотвратить протрузию органов через внутреннее паховое кольцо. На рисунках показан установленный и зафиксированный со всех сторон швами имплантат (см. приложение № 4).
  • Большинство рецидивных грыж являются прямыми, при них грыжевые ворота фиброзированы и утолщены. Такие грыжи легче закрыть обтурирующим имплантатом, также разработанным Lichtenstein. Автор описал обтурирующий имплантат, изготовленный из полипропиленовой сетки, которую вначале складывают в форме треугольника, а затем скатывают в цилиндр. После небольшой диссекции обтуратор вводится в фасциальное отверстие и фиксируется несколькими швами. Данная методика обеспечивает быстрое врастание тканей в имплантат, частоту рецидивов менее 1%, в сочетании с минимальной диссекцией тканей.
  • Rutkow и Robbins сделали популярной технику "пробки и заплатки" при лечении косых и прямых паховых грыж. При данной операции грыжевой мешок (если есть) косой грыжи отделяется от внутреннего пахового кольца и отсекается или вправляется через внутреннее паховое кольцо. В более поздних публикациях настоятельно рекомендуется не лигировать грыжевой мешок, в связи с тем, что это усиливает неприятные ощущения в послеоперационном периоде. Нетугой обтуратор конической формы, изготовленный из полипропиленовой сетки (фабричного производства или скатанный вручную) вводится во внутреннее паховое кольцо и фиксируется несколькими узловыми швами. Такой обтуратор имеет большие размеры и меньшую плотность, чем ранее описанный обтуратор Lichtenstein. Он имеет форму воланчика для игры в бадминтон.
  • Затем плоская сетка рассекается вокруг структур семенного канатика и используется для укрепления дна пахового канала, как и при пластике по Lichtenstein. При прямых грыжах авторами проводились сходные манипуляции с первоначальным циркулярным разрезом вокруг дефекта в дне пахового канала. Затем в прямой дефект вводится конический обтуратор, фиксируется швами, а дно пахового канала укрепляется плоской сеткой. Внешний вид места операции по Rutkow и Robbins после ее окончания такой же, как и при операции по Lichtenstein, описанной выше. Частота рецидивов при использовании данной методики также была менее 1%.
  • Gilbert описал "бесшовную" герниопластику. В соответствии с данной методикой косой грыжевой мешок отделяется от внутреннего пахового кольца и отсекается или вправляется через кольцо. Плоская полипропиленовая сетка складывается в "зонтиковидную заглушку" и вводится через внутреннее паховое кольцо. Затем сетка распрямляется глубже поперечной фасции, где блокирует выход рецидивных грыж через внутреннее паховое кольцо (см. приложение № 5).
  • Затем дно пахового канала укрепляется "наружным" полипропиленовым имплантатом, как и при пластике по Lichtenstein, хотя последний не фиксируется швами. По данным Gilbert частота рецидивов при использовании данной методики также не превышает 1%, однако, ее применение возможно только при паховых грыжах 1, 2 и 5 типов. При данных типах грыж внутреннее паховое кольцо имеет нормальные и уменьшенные размеры, а размер дефекта дна пахового канала также невелик. При значительном расширении внутреннего пахового кольца, как при грыжах 3 типа, или при значительном ослаблении дна пахового канала, как при грыжах 4 типа, Gilbert использует модифицированную технику по Shouldice и укрепляет его плоской сеткой, размещаемой над дном пахового канала.
  • Укрепление сеток производится с помощью специальных аппаратов. Одним из наиболее используемых за рубежом аппаратов является Pro Tach, Endohernia (см. приложение № 8), [8, с. 178 - 189].
  • 4. Выводы
  • 4.1 Вывод по анализу анатомических особенностей паховой области
  • Исходя из проведенного анализа анатомических особенностей паховой области, можно сделать следующие выводы. Строение данной области таково, что паховая область и паховый канал является слабым местом передней брюшной стенки, что создает все предпосылки для развития именно в этой области патологии в виде грыжевых выпячиваний. Отсутствие в данной области «цельной» стенки, наличие анатомически «слабого» места, высокие нагрузки, которые ложатся на данную зону, наличие внутрибрюшного давления, которое является достаточно вариабельным и может значительно повышаться, - все эти анатомические особенности создают достаточное количество предрасполагающих факторов для развития паховых грыж.
  • 4.2 Вывод по традиционным методам пластики грыж
  • Герниопластика с натяжением тканей имеет два явных недостатка. Во-первых, она приводит к более выраженным болям в послеоперационном периоде. Во-вторых, по данным литературы частота рецидивов при герниопластике с натяжением тканей обычно выше, чем при герниопластике без натяжения тканей. Существует четыре причины формирования рецидивных грыж. Ими являются: сильное натяжение тканей в зоне операции, развитие патологически измененных тканей, неадекватное восстановление и формирование упущенных грыж. Герниопластика без натяжения тканей позволяет решить, по крайней мере, три из этих четырех проблем.
  • 4.3 Вывод по применению современных методов герниопластики
  • Все методики хирургического лечения грыж без натяжения тканей имеют три преимущества:
  • Поиск и высокое лигирование или отсечение или вправление через внутреннее паховое кольцо грыжевого мешка.
  • Предупреждение формирование рецидивных грыж внутреннего пахового кольца.
  • Укрепление дна пахового канала пластикой без натяжения тканей для предупреждения формирования прямых рецидивных грыж (которые являются наиболее распространенным типом рецидивных грыж).


Список литературы


1. Синельников Р.Д. «Атлас анатомии человека», М., «Медгиз»,1952, 465 c.

. Чистова М.А., «Грыжи живота», М., «Медицина», 2000, 254 c.

. Клиническая хирургия №8, 1999, стр.59-64.

. В.М.Омельченко, А.И. Марделян, «Атлас операций на брюшной стенке», М., «Феникс», 1997, 287 с.

. В.М. Тоскин, К.Е., Жебровский, «Грыжи передней брюшной стенки», М., «Феникс», 1986, 185 с.

7. А.П. Черенько, «Брюшные грыжи», СП-б, «Гэотар»,1996, 178 с.

. А.Ю. Шевченко, «Частная хирургия», т. №1, М., «Медицина», 2001, 285 с.



Приложение 1


Рис. 1. Паховые грыжи. Классификация (В.М. Омельченко, А.И. Марделян, «Атлас операций на брюшной стенке»)


Приложение 2



Рис. 2. Разрезы прямой мышцы живота для ослабления натяжения в области послеоперационной раны (В.М. Омельченко, А.И. Марделян, «Атлас операций на брюшной стенке»)


Приложение 3





Рис. 3. Этапы операции по установке имплантата. Сшивание наружного края имплантата и наружной косой мышцы (Surgical Endoscopy, Hernia Treatment)

Приложение 4




Рис. 4. Установленный имплантант (Surgical Endoscopy, Hernia Treatment)

Приложение 5


Рис. 5. Зонтиковая заглушка при бесшовной герниопластике (Surgical Endoscopy, Hernia Treatment)



Приложение 6


Рис 6. «Панталонная» грыжа (Surgical Endoscopy, Hernia Treatment)


Приложение 7


Рис. 7. Содержимое грыжевого мешка - петля тонкой кишки (Surgical Endoscopy, Hernia Treatment)


Приложение 8


Рис. 8. Фиксация сетки аппаратом Pro Tach, Endohernia (Surgical Endoscopy, Hernia Treatment)